Краткая информация:
Женщины позднего репродуктивного возраста могут получить пользу от р-чФСГ и р-чЛГ по сравнению с монотерапией р-чФСГ
Известно, что функция яичников (количество и качество фолликулов) снижается после 35 лет. Уженщин позднего репродуктивного возраста (35–39 лет), проходящих стимуляцию яичников с использованием р-чФСГ:р-чЛГ, частота имплантации выше, чем таковая при монотерапии р-чФСГ [Matorras, 2009; Bosch, 2011].
В исследованиях была обнаружена тенденция к улучшению частоты клинической и развивающейся беременностей в группе р-чЛГ, однако разница была статистически значимой только в одном из трехисследований [Matorras, 2009, Bosch, 2011, Behre, 2015].
В исследовании PERgoveriS In Stratified Treatmentf or ART (PERSIST; Перговерис в стратифицированной терапии для целей программ ВРТ) после успешной супрессии агонистами ГнРГ были использованы два различных протокола стимуляции яичников.
Женщины в возрасте 36–40 лет (N = 202), проходящие стимуляцию яичников для целей ВРТ, были рандомизированы (1:1) по группам комбинации р-чФСГ:р-чЛГ 2:1 МЕ с 1-го дня стимуляции (группа А; n = 103) и только р-чФСГ (ГОНАЛ-ф) (дни 1-5) с последующим введением комбинации р-чФСГ:р-чЛГ 2:1 МЕ с 6-го дня (группа В; n=99). Первичная конечная точка эквивалентности по количеству ооцитов, аспирированных на одну пациентку, не была достигнута. Среднее (±СО) количество аспирированных ооцитов составило 9,7 (±6,9) в группе A и 10,9 (±6,5) в группе B. Расчетная разница между группами (-1,28 ооцита [95% ДИ: от -3,15 до 0,59]) не достигла заранее определенного предела эквивалентности (±3 ооцита). Средняя продолжительность стимуляции яичников – 10,6 дня в обеих группах лечения. В обеих группах среднее количество (±СО) эмбрионов, перенесенных на одну пациентку, составило 1,9 (±0,6). Частота имплантации равнялась 24,7% в группе А и 13,3% в группе В (p<0,05). Частота клинической беременности на начатый цикл и на перенос эмбриона составила 31,6% и 34,4%, соответственно, в группе А и 17,2% и 18,9%, соответственно, в группе В (p < 0,05) [Behre et al. Reprod Biomed Online. 2015;31:339-346].
В рандомизированном открытом контролируемом исследовании изучались женщины в двух возрастных подгруппах (пациентки до 35 лет (n = 380) и в возрасте от 36 до 39 лет (n = 340), проходящие первый или второй цикл ЭКО). Сравнивали рекомбинантный (р) ФСГ с р-ФСГ + р-ЛГ. В популяции молодых пациенток частота имплантации в двух сравниваемых группах терапии была схожей: 27,8% в сравнении с 28,6%, отношение шансов (ОШ) 1,03 (95% доверительный интервал [ДИ] 0,73 – 1,47), как и частота развивающейся беременности на начатый цикл: 37,4% по сравнению с 37,4%, ОШ 1,0 (95% ДИ 0,66 – 1,52). У пациенток более старшего возраста частота имплантации была существенно выше в группе р-ФСГ + р-ЛГ: 26,7% по сравнению с 18,6%, ОШ 1,56 (95% ДИ 1,04 – 2,33). Частота развивающейся беременности в расчете на начатый цикл составила 33,5% по сравнению с 25,3%, ОШ 1,49 (95% ДИ 0,93 – 2,38) [Bosch et al. FertilSteril. 2011;1;95(3):1031-6].
Женщины с субоптимальным ответом яичников и женщины с неблагоприятным прогнозом могут получить пользу от СЯ с использованием р-чФСГ:р-чЛГ по сравнению с использованием р-чФСГ или чМГ по отдельности или в комбинации.
«Бедный» ответ яичников обычно указывает на снижение ответа яичников, что приводит к уменьшению количества аспирированных ооцитов, сниженной частоте оплодотворения и имплантации и изменению общего показателя успеха ВРТ. В систематическом обзоре и мета-анализе изучались женщины в возрасте 18-45 лет, проходящие процедуру экстракорпорального оплодотворения, которые получали либо рекомбинантный ЛГ плюс рекомбинантный ФСГ (n = 3113), либо стимуляцию только рекомбинантным ФСГ в циклах вспомогательной репродукции (n = 3228). У пациенток с «бедным» ответом было аспирировано существенно больше ооцитов при применении р- чФСГ плюс р-чЛГ посравнению с только р-чФСГ (n = 1077; взвешенная разность средних +0,75 ооцита; 95% ДИ 0,14–1,36). Частота клинической беременности была существенно выше при применении р-чФСГ + р-чЛГ по сравнению с монотерапией р-чФСГ в общей популяции, проанализированной в этом обзоре (отношение рисков [ОР] 1,09; 95% ДИ 1,01–1,18), и у пациенток с «бедным» ответом (n = 1179, ОР 1,30, 95% ДИ 1,01 –1,67; популяция ITT); разница была более выражена у пациенток с «бедным» ответом. ОР для частоты живорождения было статистически значимым в пользу р-чФСГ плюс р-чЛГ [Lehert et al. Reprod Biol Endocrinol. 2014; 12:17].
Было проведено рандомизированное контролируемое исследование «Эффективность и безопасность Перговериса при лечении методами вспомогательных репродуктивных технологий» (ESPART) у женщин с диагнозом «бедного» ответа яичников в программах ЭКО или ИКСИ с использованием критериев отбора, которые включали модифицированную версию болонских критериев ESHRE. Различий между группами в первичной конечной точке (количество ооцитов, аспирированных после стимуляции яичников) не обнаружено; однако в ретроспективном анализе комбинация р- чФСГ:р-чЛГ 2:1 МЕ ассоциировалась с более высокой частотой живорождения у пациенток с умеренным или выраженным бедным ответом яичников на исходном уровне. Более того, апостериорный анализ также показал, что общая частота невынашивания беременности (сочетание доклинического выкидыша, раннего или позднего самопроизвольного выкидыша и внематочной беременности) была ниже в группе р- чФСГ:р-чЛГ, чем в группе р-чФСГ [Humaidan, 2017].
Использование р-ФСГ:р-ЛГ для лечения женщин со сниженным овариальным резервом приводило к более высокой частоте клинической беременности в расчете на один начатый цикл по сравнению стерапией чМГ [Mignini Renzini, 2017]. В исследовании реальной клинической практики применения р-чФСГ:р-чЛГ для стимуляции яичников в программах ВРТ при бедном ответе яичников в России наблюдались более высокие показатели CPR (27,3% и 31,2% на цикл), чем ранее опубликованные для популяций женщин с бедным ответом яичников (диапазон 10,8 – 16,4%) [Koloda, 2019].
Ретроспективное когортное исследование женщин из 4-й группы по классификации POSEIDON показало, что большинство этих пациенток получали р-чФСГ: р-чЛГ, а уровень живорождения был аналогичен таковым в группах с лучшим прогнозом, которые получали р-чФСГ или чМГ. Согласно этим данным, р-чЛГ способен улучшать качество получаемых ооцитов, уравновешивая исходные факторы неблагоприятного прогноза. [Levi Setti, 2019].
Женщины с субоптимальным ответом яичников и женщины с неблагоприятным прогнозом могут получить пользу от СЯ с использованием р-чФСГ:р-чЛГ по сравнению с использованием р-чФСГ или чМГ по отдельности или в комбинации
В мета-анализах изучали влияние комбинации р-чФСГ и р- чЛГ на стимуляцию яичников [Lehert, 2014; Mochtar, 2017; Santi, 2017]. В этих мета- анализах использование р-чФСГ:р-чЛГ оценивали в общей популяции (включая показатель бедного ответа яичников). Во всех мета-анализах наблюдалась более высокая частота минимум одного исхода беременности (частота наступления беременности; частотаклинической беременности; частота развивающейся беременности; частота живорождения) при применении комбинации р-чФСГ:р-чЛГ по сравнению с монотерапией р-чФСГ.
Аналогичные результаты были получены в мета-анализе РКИ у лиц со слабым ответом [Conforti, 2019] и в мета-анализе данных женщин ПРВ [Hill, 2012]. Однако мета- анализы не показали сообразного преимущества обсуждаемой терапии для конкретных исходов беременности. Это несоответствие связано с гетерогенностью и качеством включенных в мета-анализы исследований, количеством женщин, которые в них вошли, и отсутствием различий, превосходства или меньшей эффективности.
Было проведено проспективное наблюдательное исследование с участием 500 женщин. Большинство пациенток (n = 330 [66 %)] были ≥35 лет, а 110 (22 %) — ≥40 лет; 231 (46%) ранее уже проходили ЭКО/ИКСИ. Пациентки имели бедный ответ яичников в соответствии с показаниям, зарегистрированными в РФ (n=374) или Болонскими критериями ESHRE (n = 269) и получали р-чФСГ/р-чЛГ во время контролируемой овариальной стимуляции или р-чФСГ в течение 5-7 дней, а затем р-чФСГ/р-чЛГ с 6-8 дня. Первичными конечными точками были демографические данные пациенток, исходные характеристики, медицинский анамнез и критерии, использованные для назначения р- чФСГ/р-чЛГ Большинство пациенток, которые получали р-чФСГ/р-чЛГ для КОС, удовлетворяли одному или обоим критериям БОЯ; тем не менее, наблюдались более высокие CPR, чем опубликованные ранее для БОЯ (диапазон 10,8–16,4%), что выступало в поддержку использования р-чФСГ/р-чЛГ в этой популяции [Koloda et al. Global Reprod Health. 2019;4:e30].
Систематические обзоры и мета-анализ пациенток (включая лиц с нормальным и «бедным» ответом) показали превосходство р-чФСГ:р-чЛГ над р-ФСГ по исходам беременности.
Терапия р-чФСГ:р-чЛГ может улучшить качество ооцитов по сравнению с монотерапией р-чФСГ или ЧМГ.
Различные исследования показали, что р-чФСГ:р-чЛГ улучшает качество ооцитов, что находило свое выражение в более зрелых ооцитах и более высокой частоте оплодотворения / количестве перенесенных эмбрионов по сравнению с другими вариантами лечения в разных популяциях. Сравнение показателя фрагментации ДНК и активности каспазы-3 в кумулюсных клетках у сорока нормогонадотропных женщин, у которых во время индукции развития множественных фолликулов был обнаружен недостаточный ответ яичников в части роста фолликулов, несмотря на увеличение количествавводимого гонадотропина. Пациентки, которые получали для целей стимуляции р-ЛГ и р- ФСГ, по сравнению с пациентками, получавшими только р-ФСГ (контроль). Показатель апоптоза в кумулюсных клетках использовали в качестве индикатора качества ооцитов. Количество перенесенных эмбрионов былосущественно выше в группе р-ЛГ (2,91 против 1,56; P<,01). Частота наступления беременности (45,4% против 25%, p<0,1) и частота имплантации (15,6% против 12,5%, p<0,1) также были выше в группе р-ЛГ [Ruvolo et al. Fertil Steril. 2007;87(3):542-6].
В ретроспективном исследование принимали участие 66 пациенток в возрасте 27–35 лет с первичным бесплодием неясного генеза или связанным с нарушением фертильности у мужчины. В дни стимуляции яичников 1 – 4 пациентки в группе ВО-чМГ вводили по две ампулы Менопура (150 МЕ ФСГ и150 МЕ ЛГ) п/к ежедневно, а пациентки в группе р-чФСГ/р-чЛГ – по 1 ампуле Перговериса (Merck-Serono S.A.) (150 МЕ ФСГ и 75 МЕ ЛГ) п/к ежедневно. Общее количество фолликулов и количество доминантных фолликулов (группа ВО-чМГ 10,1±2,5 в сравнении с группой р-чФСГ/р-чЛГ 13,5±2,9; p<0,05) и уровень Е2 в сыворотке в день введения хорионического гонадотропина человека (группа ВО-чМГ 2101±816 в сравнении с группой р-чФСГ/р-чЛГ 2633±871; p<0,05) были значительно выше в группе р-чФСГ/р-чЛГ. Количествополучаемых ооцитов было значительно выше в группе р-чФСГ/р-чЛГ (группа ВО-чМГ 7,3±3,1 по сравнению с группой р-чФСГ/р-чЛГ 9,8±3,3; p<0,01), как и число ооцитов в метафазе II (группа ВО- чМГ 6,02±3,2) по сравнению с группой р-чФСГ/р-чЛГ 7,3±2,8; р=0,08), разница практически достигала статистической значимости. Количество оплодотворенных ооцитов также было выше у пациенток, получавших р-чФСГ/р-чЛГ (количество 2PN в день 1: группа ВО-чМГ 4,3±2,6 по сравнению с группой р-чФСГ/р-чЛГ 5,5±2,3; р<0,05) [Fábregues et al. Gynecol Endocrinol. 2013;29:430-435].
Проводилось крупное рандомизированное открытое многоцентровое исследование у женщин с бесплодием в возрасте от 18 до 40 лет, проходящих процедуру ИКСИ в рамках программ ВРТ (вспомогательных репродуктивных технологий). Пациентки (n = 431) были рандомизированы (1:1) по группам стимуляции развития фолликулов с использованием только р-чФСГ (219) или р-чФСГ в комбинации с р-чЛГежедневно (212); начальная доза р-чФСГ составляла 225 МЕ в течение первых 5 дней, однако она могла быть увеличена на 75–150 МЕ каждые 2–3 дня до максимальной дозы 450 МЕ/сутки. Согласно данным исследователей, в группе с ЛГ было перенесено больше эмбрионов (2,9 против 2,8, P = 0,037). Соответствующее количество ооцитов MII, аспирированных у пациенток <35 или ≥ 35 лет, составило 11против 8,3 (P = 0,010) в случае женщин, которые получали только р-чФСГ, и 10,7 против 9,3 (не значимая разница [н/з]) в случае пациенток, получавших дополнительно р-чЛГ (150 МЕ) со дня 6. Частота имплантации у пациенток <35 лет, получавших р-чФСГ, была выше (30,7%), чем у женщин, которые получали р-чФСГ и р-чЛГ (23,5%) (P = 0,068). У пациенток ≥35 лет частота имплантации составила 21,7% среди женщин, которые получали 150 МЕ р-чЛГ с 6-го дня стимуляции, по сравнению с 15,7% при введении только ФСГ (н/з) [Marrs et al. Reprod Biomed Online. 2004;8(2):175-82].
Представлены результаты исследования с участием 848 пациенток, проходящих процедуру ЭКО, с ожидаемым «бедным» или «нормальным» ответом, исходя из количества антральных фолликулов (ЧАФ) и базального (день 3) ФСГ, получавших р- ФСГ + р-ЛГ (соотношение 2:1, n = 398, группа A) или чМГ (n = 450,группа В). В целом частота наступления беременности в обеих группах прогрессивно улучшалась в зависимости от количества аспирированных ооцитов. При сравнении пациенток в рамках одной и той же подгруппы по количеству получаемых ооцитов группы А и В показывали сопоставимый результат вплоть до самого высокого зарегистрированного числа получаемых ооцитов (>8). При наличии более 8 ооцитов в группе А исход терапии по частоте наступления беременности был существенно лучше. Характеристики пациенток существенно не различались между двумя группами, а лучший исход у пациенток с самым лучшим ответом в группе А был подтвержден многофакторным логистическим регрессионным анализом, который показал, что как использование р-ФСГ + р-ЛГ, так и общее количество аспирированных ооцитов повышали вероятность наступления беременности с отношением шансов (ОШ) 1,628 и 1,083, соответственно [Revelli et al. Reprod Biol Endocrinol. 2015; 13:77].
Классификация POSEIDON может помочь выявить пациенток, которые могут получить пользу от терапии Перговерисом.
Критерии POSEIDON были разработаны для классификации пациенток с БОЯ и обеспечения более детальной стратификации БОЯ по сравнению с той, которая определена в Болонских критериях ESHRE, для уменьшения гетерогенности внутри популяции пациенток с БОЯ и определения конкретных подгрупп лиц с БОЯ (групп с неблагоприятным прогнозом), которым могут принести пользу целенаправленные вмешательства.
Критерии POSEIDON делят пациенток с неблагоприятным прогнозом на четыре подгруппы, каждая из которых требует своего доказательного персонализированного клинического лечения в соответствии свозрастом пациентки и параметрами овариального резерва:
Группа 1: Пациентки <35 лет с адекватными параметрами овариального резерва до стимуляции (ЧАФ ≥ 5, АМГ ≥ 1,2 нг/мл) и неожиданно бедным (< 4 ооцитов; группа 1а) или субоптимальным (4–9 ооцитов; группа 1b) ответом яичников.
Группа 2: Пациентки ≥35 лет с адекватными параметрами овариального резерва до стимуляции (ЧАФ ≥ 5, АМГ ≥ 1,2 нг/мл) и неожиданно бедным (< 4 ооцитов; группа 2а) или субоптимальным (4–9 ооцитов; группа 2b) ответом яичников.
Группа 3: Пациентки <35 лет с признаками сниженного овариального резерва до стимуляции (ЧАФ < 5, АМГ < 1,2 нг/мл).
Группа 4: Пациентки ≥35 лет с признаками сниженного овариального резерва до стимуляции (ЧАФ < 5, АМГ < 1,2 нг/мл). [POSEIDON Group, 2016; Humaidan, 2019].
Пациентки в группах POSEIDON 1 и 2, которые включают женщин, перенесших одну или несколько стимуляций с неожиданно неадекватным ответом яичников – т.е. либо слабым, либо субоптимальным, могут получить пользу от применения препарата Перговерис. Эти пациентки должны в следующем цикле получать большую дозу ФСГ, р-чЛГ с 1-го дня стимуляции и антагонисты ГнРГ [Humaidan et al. Front Endocrinol (Lausanne). 2019;10:439].
Таким образом, в настоящее время присутствует обширная доказательная база эффективности Перговериса как в клинических исследованиях, так и в рутинной клинической практике.
ДНК-технология производства рекомбинантного ФСГ
Цель рекомбинантных ДНК-технологий заключается в том, чтобы использовать механизм производства белков, закодированных в гене, который встроен в векторную ДНК клеточной линии хозяина. Чтобы определить наиболее подходящий вектор для экспрессии ФСГ, компания «Мерк» сосредоточилась на разработке клеточной линии яичников китайского хомячка (CHO), CHO-DUKX. Эта линия была выбрана из-за высокого и стабильного уровня экспрессии рФСГ высокого качества.
После секреции рФСГ проходит шесть этапов очистки, в результате чего получается очень чистый продукт (~ 13745 МЕ ФСГ/мг белка). Эта чистота характеризуется устойчивым распределения гликоформ и постоянным составом профиля изоформ.
Производство рекомбинантной ДНК-системы компании «Мерк» является хорошо отлаженным и контролируемым процессом, что позволяет обеспечить постоянство состава рекомбинантных гонадотропинов от партии к партии и дает возможность точного измерения и дозирования по массе белка (в мкг). Это обеспечивает точность дозировки в процессе стимуляции при применении ВРТ (Reproduct Biomedi Online 2003; 6(2): 185-190).
Эта точность поддерживается с помощью системы доставки – готовой к использованию шприц-ручки ГОНАЛ-ф®, дозированной по массе (ДпМ).
К бесплодию может привести нарушение секреции или действия ГнРГ или любое нарушение секреции и действия ЛГ и ФСГ, которое влияет на рост, созревание и овуляцию фолликулов [Hayes, 2013; Tsutsumi and Webster, 2009].
У женщин может быть дефицит ЛГ и ФСГ (женщины с низким уровнем или активностью гонадотропинов) в сочетании с аменореей (ГА), ановуляцией и, возможно, недоразвитием половых органов (гипогонадизм) [Hayes, 2013].
Дефицит ЛГ и ФСГ может быть врожденным или приобретенным, иметь разную степень тяжести иможет быть обратимым, функциональным или постоянным [Hayes, 2013; Antoniou-Tsigkos, 2018]. В группу1 по классификации ановуляции Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) входят женщины сгипоталамической аменореей (ГА), гипогонадотропным гипогонадизмом (ГГ) и гипопитуитаризмом (ГП)[Yasmin, 2013]. У этих женщин низкий уровень эстрогена и низкий/нормальный уровень гонадотропина [Yasmin,2013]. Международный комитет по мониторингу вспомогательных репродуктивных технологий (ICMART) определяет гипогонадотропный гипогонадизм как гонадную недостаточность, ассоциированную со снижением гаметогенеза. [Zegers-Hochschild, 2017]. Согласно Европейскому консенсусу по врожденному гипогонадотропному гипогонадизму, у женщин с ГГ уровни эстрадиола в сыворотке часто низкие, а иногдаи не поддающиеся обнаружению на фоне низких- нормальных уровней гонадотропинов [Boehm, 2015]. Таким образом, эндогенные уровни ЛГ в сыворотке сами по себе могут не свидетельствовать о дефицитегонадотропинов. Информация об уровнях гонадотропинов в сыворотке в какой-либо конкретный момент времени недостаточна и не подходит для определения наличия дефицита ЛГ и ФСГ [Seminara, 1998].Кроме того, референсные диапазоны значений лабораторных анализов для ЛГ и ФСГ должны бытьскорректированы с учетом пола и возраста, а также в соответствии со стадией развития и периодомфертильности [Dighe, 2005; Radicioni, 2013]. Независимо от причины дефицита, женщинам с тяжелымдефицитом ЛГ и ФСГ, стремящимся к рождению ребенка, требуется ЛГ для максимизациифункционального потенциала яичников [Boehm, 2015].
К бесплодию может привести нарушение секреции или активности ГнРГ или любое нарушение секреции и активности ЛГ и ФСГ, которое влияет на рост, созревание и овуляцию фолликулов.
Пульсирующее высвобождение ГнРГ из гипоталамуса играет ключевую роль в половом развитии и функционировании [Tsutsumi, Webster, 2009]. ГнРГ стимулирует секрецию гонадотропинов (ЛГ и ФСГ) из передней доли гипофиза [Tsutsumi, Webster, 2009]. Высвобождение ЛГ и ФСГ так же происходит не постоянно, а носит пульсирующий характер; ЛГ в синергии с ФСГ стимулирует рост фолликулов и овуляцию: основная роль ФСГ заключается в стимуляции развития и созревания фолликулов яичников, тогда как ЛГ способствует стероидогенезу и играет свою роль в развитии и созревании фолликулов [Leao, Esteves, 2014].
Функционирование гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси играет ключевую роль в развитии и регуляции репродуктивной системы человека. У женщин от ее функционирования во многом зависит развитие фолликулов и регуляция менструального цикла [Marquesetal. In Endotext 2018: Accessed online May 2020]. Пульсирующий паттерн высвобождения ГнРГ регулируется в гипоталамических нейронах ГнРГ нейронной сетью, известной как генератор импульсов ГнРГ, и опосредован нейротрансмиттером кисспептином, высвобождаемым из нейронов Kissl/NKB/Dyn (KNDy) [Skorupskaite, 2014]. Нейроны KNDy опосредуют положительную и отрицательную обратную связь от половых стероидов, которая модулирует секрецию ЛГ в течение менструального цикла [Marques, 2018].
Развитие фолликулов у женщин происходит благодаря согласованному действию ФСГ и ЛГ.
Физиологический рост фолликулов является результатом взаимодополняющего действия ФСГ и ЛГ [Duggavathi, 2009]. ЛГ способствует выработке андрогенов тека- клетками, тогда как в гранулезных клетках ФСГ индуцирует активность ароматазы и, таким образом, происходит использование андрогенов в качестве субстрата для биосинтеза эстрогенов [Leao, Esteves, 2014]. ФСГ участвует в пролиферации гранулезных клеток, развитии антральных фолликулов, экспрессии рецептора ЛГ и синтезе эстрогенов [Duggavathi, 2009]. Кроме того, предполагается, что увеличение выработки андрогенов в яичниках под действием ЛГ повышает чувствительность гранулезных клеток к ФСГ [Weil, 1999]. В ранней фолликулярной фазе менструального цикла начальное повышение уровня ФСГ стимулирует рекрутирование и созревание фолликулов. Последующая секреция Е2 избирательно ингибирует высвобождение ФСГ (необходимо для выбора доминантного фолликула) и поддерживает быструю пульсацию ГнРГ в поздней фолликулярной фазе. Постоянные быстрые импульсы ГнРГ повышают уровень ЛГ, что дополнительно стимулирует секрецию Е2, обеспечивая достижение кульминации в положительной обратной связи Е2 и вызывая всплеск ЛГ в середине цикла. После овуляции, лютеинизация разорванного фолликула приводит к секреции прогестерона, что снижает частоту импульсов ГнРГ. В процессе регресса желтого тела уровни Е2, прогестерона и ингибина падают, а частота импульсов ГнРГ увеличивается, приводя к созреванию фолликулов в следующем цикле [Marques, 2018].
ФСГ связывается с рецептором ФСГ (FSHR), а ЛГ связывается с рецептором ЛГ (LHCGR).
Рецепторы фолликулостимулирующего гормона FSHR и LHCGR являются рецепторами, связанными с G-белками [Casarini, 2018]. Экспрессия FSHR наблюдается на поверхности гранулезных клеток во вторичных фолликулах наряду с появлением тека- клеток [Yamoto, 1992]. Нарушения экспрессии FSHR приводят к аберрантному гаметогенезу и гормональному дисбалансу [Dierich, 1998].
У женщин развитие фолликулов и регуляция менструального цикла во многом зависят от функционирования гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси, отвечающей за развитие и регуляцию репродуктивной системы. [Marques et al. In Endotext 2018: Accessed online May 2020].
LHCGR экспрессируются как в тека-, так и в гранулезных клетках антрального фолликула [Casarini, 2018]. В тека-клетках ЛГ стимулирует превращение холестерина в андрогены [Leao, Esteves, 2014]. Во время фолликулярной фазы LHCGR в значительной степени ассоциирован с экспрессией гена CYP19a1. В частности, FSHR и LHCGR сотрудничают в активации передачи сигнала, как показано in vitro [Mazurkiewicz, 2015]. Гетеродимеризация in vivo подтверждается исследованиями на мышиных моделях: у грызунов c удаленным гипофизом, у которых сохраняется экспрессия LHCGR, стимуляция только рекомбинантным ФСГ могла индуцировать последние стадии созревания фолликулов и запустить овуляцию [Galway, 1990; LaPolt, 1992; Tapanainen 1993]. Напротив, исследование нокаута LHCGR (LuRKO) у самок мышей показало, что развитие фолликулов и овуляция не могут быть индуцированы высокими дозами ФСГ в отсутствие экспрессии LHCGR [Pakarinien, 2005]. Эти данные свидетельствуют о том, что связывание ФСГ со своим рецептором может индуцировать ЛГ-подобные стимулы посредством активации LHCGR путем гетеродимеризации, модулируя дифференцировку гранулезных клеток и созревание фолликулов [Casarini, 2018].
ЛГ и ХГЧ по-разному взаимодействуют с LHCGR.
ЛГ и ХГч связываются с одним и тем же рецептором, но они не эквивалентны, поскольку активируют разные пути цАМФ/PKA [Casarinietal. EndocrRev. 2018;39:549- 592]. ЛГ является ключевым регулятором гонадного стероидогенеза и овуляции, хорионический гонадотропин человека (ХГч) преимущественно активен во время беременности и внутриутробного развития. ЛГ и ХГч ранее считались эквивалентными, поскольку они связываются с одним и тем же рецептором и активируют стероидогенный путь цАМФ/PKA [Casarini, 2018]. Знания о внутриклеточных процессах, опосредованных LHCGR, постепенно расширялись в течение последних нескольких десятилетий, раскрывая сложную картину функций гонадотропинов, которые не могут объясняться исключительно старой концепцией стероидогенеза как основной конечной точки функции как ЛГ, так и ХГч, реализуемой через активацию цАМФ/PKA и увеличение внутриклеточной концентрации ионов кальция (Ca2+) [Casarini, 2018]. Экспрессия генов- мишеней ЛГ и ХГч включает активацию различных путей в зависимости от лиганда [Casarini, 2018]. Опосредованная ЛГ и ХГч передача сигналов: оба гормона связываются с внеклеточным доменом рецептора, но по-разному взаимодействуют с U-образной частью шарнирной области LHCGR [Grzesik, 2015]. Поскольку ЛГ и ХГч проявляют специфическое взаимодействие с LHCGR, в зависимости от гормона могут иметь место различные конформационные изменения рецептора [Grzesik, 2015]. Недавние исследования показали, что ЛГ и ХГч активируют разные сигнальные пути: ЛГ активирует в основном ERK1/2-зависимый и AKT- зависимый пути, а ХГч — в основном стероидогенный и проапоптотический пути через PKA и CREB [Casarini, 2012; Casarini, 2017].
In vitro начало действия ЛГ (увеличение уровня цАМФ по сравнению с исходным) было более быстрым, чем начало действия ХГч; при этом действие ХГч на рецептор было пролонгированным, тогда как действие ЛГ носит транзиторный характер [Casarini, 2012]:
Механизм действия LHCGR изучали в нескольких исследованиях. В модели на крысах стимуляция in vivo с использованием ХГч приводила к снижению количества LHCGR [Menon, 2006]. Другое исследование, проведенное той же группой, показало, что в гранулезных клетках человека снижение LHCGR после стимуляции ХГч в течение 12 часов опосредуется PKA и ERK1/2 [Menon, 2011].
ЛГ и ХГч инициируют разные клеточные ответы, несмотря на связывание с одним и тем же рецептором, и эффект физиологической активации зависит от типа клетки, в которой расположен рецептор.
Различные молекулярные характеристики ЛГ и ХГч приводят к гормон- специфическому связыванию с LHCGR и внутриклеточным сигнальным каскадам в клетках яичников [Casarini, 2018]. ЛГ в основном активирует фосфолипазу С (PLC) (путь Gq), а ХГч в основном продукцию циклического АМФ (цАМФ) (путь Gs) [Jonas, 2015]. Действие ЛГ преимущественно осуществляется через киназы, фосфорилированную регулируемую внеклеточным сигналом киназу 1/2 (pERK1/2) и фосфорилированную АКТ (также известную как протеинкиназа В), что приводит к незаменимым пролиферативным/антиапоптотическим сигналам.
Напротив, ХГч демонстрирует заметный цАМФ / протеинкиназа A (PKA)- опосредованный стероидогенный и проапоптотический потенциал [Casarini, 2018]. В гранулезных-лютеиновых клетках человека in vitro ФСГ потенцирует антиапоптотическую активность ЛГ и стероидогенную активность ХГч (Casarini, 2016).
Расположение LHCGR в фолликуле может влиять на следующие биологические исходы [Casarini, 2018]:
Генетический вариант считается полиморфизмом, когда он достигает частоты более 1% в выборочной популяции; в противном случае он считается мутацией [Huhtaniemi, Themmen; 2005].
Было показано, что эффективность действия гонадотропинов на яичники может определяться наличием полиморфизмов рецептора или лиганда [Huhtaniemi, Themmen; 2005].
Например, ген rs6166FSHR ассоциирован с большей резистентностью к активности ФСГ [Casarini, 2014]; более высоким базальным уровнем ФСГ у носителей аллеля G и большим количеством ФСГ, необходимым во время стимуляции яичников [Alviggi, 2018].
Таким образом, с целью реализации возможности индивидуализированного проведения программы ВРТ, пациенткам, впервые обратившимся по поводу лечения бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения, наряду с клинико-лабораторным обследованием на этапе подготовки целесообразно проводить генотипирование для выявления полиморфирзмов LHCGR, FSHR.
Перговерис содержит высокоочищенные р-чФСГ:р-чЛГ, получаемые с использованием технологии рекомбинантной ДНК.
Действующие вещества, входящие в состав Перговериса, а именно фоллитропин альфа и лутропин альфа, получают с помощью рекомбинантной технологии с использованием ДНК ФСГ и ЛГ. Получаемые высокоочищенные белки, по существу, аналогичны эндогенным формам [Leao, Esteves, 2014].
Хорионический гонадотропин человека (ХГч), природный гормон, содержащийся в моче в постменопаузе, присутствует в препарате Менопур и способствует общей активности лютеинизирующего гормона [Menopur SmPC, 2019]. Менопаузальный гонадотропин человека (чМГ) состоит в основном из ФСГ, экстрагированного из мочи женщин в постменопаузе, и остатков ЛГ. Хорионический гонадотропин человека (ХГч), природный гормон, содержащийся в моче женщин в постменопаузе, присутствует в чМГ и способствует общей ЛГ-подобной активности [Menopur SmPC, 2019]. Уровни чистоты и однородности от серии к серии р-чФСГ и р-чЛГ значительно выше у Перговериса, чем у мочевых препаратов [Lispi, 2006; Bassett, 2005 и 2009].
Исследования показали, что в рекомбинантном препарате отсутствовали какие-либо следы белковых примесей или других гонадотропинов [Lispi, 2006]. Анализ последовательно изготовленных партий показал, что молекула р-чФСГ имеет стабильно высокий уровень чистоты и очень низкий уровеньдеградированного р-чФСГ в лекарственной субстанции [Bassett, 2005]. Относительная деградация фоллитропина альфа, дозированного по массе, указывает на то, что р-чФСГ характеризуется постоянно высоким уровнем чистоты и низким уровнем продуктов деградации р-чФСГ в лекарственном препарате [Bassett, 2005]. В исследовании [Bassett, 2009] с помощью протеомного анализа проводилась оценка чистоты двух препаратов очищенного мочевого гонадотропина: менопаузального гонадотропина человека (м-чМГ) и мочевого ФСГ человека (м- чФСГ) по сравнению с р-чФСГ. Вестерн-блоттинг (аналитический метод, используемый для определения в образце специфичных белков) показал, что рекомбинантный препарат содержал только ФСГ, тогда как препараты гормонов, выделенных из мочи, демонстрировали несколько полос, не относящихся к ФСГ или ЛГ. Протеомный анализ выявил в общей сложности 23 белка, не связанных с гонадотропином, в разных количествах в разных партиях мочевых препаратов, тогда как р-чФСГ характеризовался большей чистотой.
На сегодняшний день Перговерис является единственным доступным препаратом, который содержит высокоочищенные р-чФСГ+р-чЛГ, получаемые с использованием технологии рекомбинантной ДНК, в то время как менопаузальный гонадотропин человека (чМГ) состоит в основном из ФСГ, выделяемого из мочи женщин в постменопаузе, и остатков ЛГ. Хорионический гонадотропин человека (ХГч), природный гормон, содержащийся в моче в постменопаузе, присутствует в чМГ и способствует общей ЛГ- подобной активности [Leao Esteves, 2014; Menopur SmPC, 2019]. Уровни чистоты и однородности от серии к серии ФСГ и ЛГ выше у Перговериса, чем у мочевых препаратов [Lispi, 2006; Bassett, 2005 и 2009].
Компоненты р-ФСГ и р-ЛГ Перговериса, дозированного по массе, демонстрируют высокую однородность от серии к серии. Комбинацию с фиксированной дозой 2:1 получают путем дозирования р-чФСГ и р-чЛГ по массе, а не по результатам биоанализа; это возможно благодаря сообразности специфической активности от серии к серии [Bagchus, 2018]. Оценка вариабельности между сериями с использованием коммерческого иммуноанализа ФСГ выявила более высокую вариабельность ФСГ в полученном из мочи высокоочищенном (ВО) ФСГ, 12,7%, по сравнению с препаратом р-чФСГ, 2,5% [Lispi, 2006].
Оценка истории производства фоллитропина альфа (309 серий р-чФСГ за 6-летний период) показала высокую степень сообразности серий [Bassett, 2005]. Сообразность рекомбинантного препарата позволяет выявить его специфическую активность, представляющую собой отношение биоактивности (МЕ) к содержанию белка (мг, определяемое методом эксклюзионной ВЭЖХ) [Bagchus, 2018].
Соотношение 2:1 комбинации фиксированных доз получают путем дозирования компонентов р-чФСГ и р-чЛГ по массе. Использование дозирования по массе, в отличие от наполнения по результатам биоанализа, возможно благодаря высокой степени сообразности произведенных серий по специфической активности, распределению изоформ и профилю сиалирования для обоих гонадотропинов [Driebergen, 2013]. Препарат, наполненный по массе, обеспечивает более точное дозирование в каждой серии, заметно повышает удобство и эффективность циклов стимуляции [Hugues, 2005].
Таким образом, рекомбинантные гонадотропины характеризуются высокой степенью сообразности как по профилю изоформ, так и по распределению гликановых структур. Следовательно, они поддаются количественному определению с помощью оптимизированного метода эксклюзионной высокоэффективной жидкостной хроматографии (SE-HPLC), и их дозирование по флаконам можновыполнять по массе [Driebergen, 2013].
Флаконы, дозируемые по массе, обеспечивают высокую степень сообразности активности междусериями и большую точность дозирования при введении [Hugues, 2005; Bagchus, 2018].
© 2017-2022 IVF Live Все права защищены
Внимание!
Вы находитесь на веб-сайте, содержащем информацию исключительно для медицинских работников
Согласно действующему законодательству, материалы этого раздела могут быть доступны только для медицинских специалистов.
Зарегистрируйтесь на сайте или авторизуйтесь и получите доступ к широкому спектру профессиональной информации.
Регистрация на сайте
Выполните вход
Отправляя сообщение вы соглашаетесь с Политикой обработки персональных данных и Политикой конфиденциальности
Мы сохраняем файлы cookie: это помогает сайту работать лучше. Если Вы продолжите использовать сайт, мы будем считать, что Вас это устраивает.
Заполните форму чтобы получить файл
