От гормонов до эмбрионов: что нужно знать о процедуре ЭКО

Разбираемся, кому показано экстракорпоральное оплодотворение, есть ли у него противопоказания и что стоит знать о других репродуктивных технологиях.

По статистике ВОЗ, 48 млн, или 20%, семейных пар во всем мире бесплодны. Однако благодаря современным вспомогательным репродуктивным технологиям (ВРТ) бесплодие уже не приговор, а задача, имеющая решение. Первый ребенок, зачатый в результате ЭКО, родился в 1978 году в Великобритании. Это была девочка Луиза Браун. Сейчас ей уже 43 года. С тех пор с помощью ВРТ на свет появились 5 млн детей. Создатель технологии искусственного оплодотворения Роберт Эдвардс в 2010 году получил Нобелевскую премию. Луиза Браун родила двоих собственных детей без помощи ВРТ.

Некоторые проблемы, препятствующие зачатию, можно устранить медикаментозно или с помощью операции. Но если лечение не помогает в течение года (а женщине старше 35 лет — в течение полугода), то применяется экстракорпоральное оплодотворение — ЭКО. В народе этот термин не всегда используется корректно. Традиционно он применяется по отношению к любым ВРТ, но на самом деле это лишь один из методов в большом арсенале репродуктологов.

Главное — не запутаться в терминах.

Методы ВРТ — это все научные достижения, процедуры и манипуляции, которые могут применяться, чтобы помочь бесплодным людям стать счастливыми родителями. Помимо классического ЭКО, к ним относятся ИКСИ (прицельное введение специально отобранного сперматозоида прямо в яйцеклетку), преимплантационное генетическое тестирование (ПГТ), вспомогательный хетчинг и еще много методов, делающих возможным наступление беременности.

Программы ВРТ — скорее юридические понятия. Иногда программа включает в себя сразу несколько методов, но носит название лишь одного из них — и это создает путаницу. Например, программа ЭКО предусматривает как минимум стимуляцию овуляции, пункцию фолликулов, собственно ЭКО, перенос эмбрионов в полость матки, поддержку лютеиновой фазы для сохранения беременности.

А если после стимуляции и пункции яйцеклетки заморозили (без ЭКО), значит, началась программа криоконсервации. Замороженные яйцеклетки потом могут использоваться в программе ЭКО, а могут — в программе донорства.

Искусственная инсеминация — введение спермы мужа или донора в полость матки во время овуляции — не относится к методам ЭКО, потому что оплодотворение происходит внутри организма, а не экстракорпорально. Слово «технологии» по отношению к ней тоже не применяется, так как процедура довольно проста. Но все равно это метод вспомогательной репродукции (ВР).

В общем, тема ВРТ — это сложное переплетение чисто медицинских, социальных и юридических сюжетов. Попробуем разобраться.

Джентльмены, вперед!

Когда паре не удается забеременеть, часто партнерша первой обращается к врачу. Так было в эпоху до изобретения ЭКО, такое положение дел сохраняется и сейчас. В первую очередь это связано с диспропорцией врачебных специальностей: не только в России, но и в США, да и во всем мире к гинекологам попасть гораздо легче, чем к урологам, а тем более к андрологам.

Однако статистика показывает, что, начав обследование и лечение с мужчины, можно быстрее добиться успеха. Первоначальная оценка бесплодия у женщины включает обширный анамнез, осмотры, многочисленные лабораторные тесты, ультразвуковое исследование и гистеросальпингографию (а это довольно неприятная процедура). Тогда как для того чтобы подтвердить или исключить «мужской фактор», зачастую достаточно сдать на анализ баночку со спермой.

Если проблема в мужчине (сперматозоиды малоподвижны, их мало или вовсе нет), то уже очевидно, что нужно направлять пару к репродуктологу для выбора программы и методов ЭКО.

Скорее всего, потребуется ИКСИ, ICSI (Intracytoplasmic sperm injection) — инъекция сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки. Эта технология чаще всего применяется при мужском бесплодии. Эмбриолог с помощью электронного микроскопа отбирает лучшие сперматозоиды, а затем супертонкой иглой вводит их в ооциты (в одну яйцеклетку — один сперматозоид).

Если в эякуляте у мужчины вообще нет живых спермиев или семенные протоки заблокированы, то материал добывают хирургическим путем — делают биопсию яичка. Это тоже один из методов ВРТ.

Иногда в клиниках предлагают метод ПИКСИ — сперматозоиды для ИКСИ отбирают не на глаз, а основываясь на том, как они взаимодействуют с гиалуроновой кислотой. Методика интересная, но исследования показывают, что она не повышает шансы на беременность по сравнению с ИКСИ.

Кто виноват?

В 1/3 случаев беременность не наступает из-за женского фактора (непроходимость или отсутствие маточных труб, сложная форма эндометриоза, синдром поликистозных яичников и пр.). В 1/3 случаев бесплоден именно мужчина (варикоцеле, нехватка тестостерона, азооспермия — когда в эякуляте отсутствуют сперматозоиды — и др.). В 1/3 случаев расстройства есть у обоих партнеров либо установить причину не удается.

ЭКО как программа

Для женщины программа ЭКО чаще всего начинается со стимуляции овуляции: нужно получить несколько яйцеклеток, ведь впоследствии не все эмбрионы могут оказаться жизнеспособны.

«Обычно в одном менструальном цикле созревает только один фолликул. Чтобы запустить в рост сразу несколько (в среднем 5–15), репродуктолог при помощи гормональных препаратов проводит стимуляцию суперовуляции. Препараты, их дозировки, время введения подбираются лечащим врачом строго индивидуально», — подчеркивает Юлия Фетисова, врач-репродуктолог клинического госпиталя MD GROUP Группы компаний «Мать и дитя».

Бытует мнение, что гормональная стимуляция может привести к раку. Это не так. «Прежде чем женщина вступает в протокол ЭКО, она обязательно проходит всестороннее обследование, — рассказывает Надежда Белоусова, врач-репродуктолог Европейского медицинского центра. — Препараты, которые используются при ЭКО, содержат ФСГ (фолликулостимулирующий гормон). Рецепторы к нему есть только в яичниках, соответственно, ни на какие другие органы и системы он не воздействует. Другое дело, что под его влиянием по мере роста фолликулов в организме повышается уровень собственного гормона эстрадиола. Поэтому, если у пациентки есть состояния, при которых повышение этого гормона нежелательно, врач подбирает более безопасные аналоги, не влияющие на уровень эстрадиола».

Слева: хетчинг бластоцисты. Справа: два эмбриона вторых суток развития (Фото: Мария Жи)

Несколько лет назад было распространено мнение, что ЭКО может повышать риск рака головного мозга. По мнению профессионалов, эти опасения совершенно беспочвенны.

«Рак головного мозга бывает не только у женщин, но и у мужчин, — напоминает Надежда Белоусова. — Возможно, некоторым пациенткам с этим заболеванием проводилось экстракорпоральное оплодотворение. Но точно так же часть пациентов с раком могли когда-то ломать руку, однако никому не приходит мысль связать эти два события. В серьезном американском журнале Fertility and Sterility вышла интересная статья. В публикации рассматривалась связь между гормонами, которые используются для стимуляции овуляции, и рисками развития раков различной локализации. Вывод авторов статьи однозначен: препараты, применяемые в ЭКО, безопасны с точки зрения онкологии».

За созреванием фолликулов следят с помощью УЗИ. Когда они достигнут нужного размера, назначается заключительный укол, вызывающий овуляцию.

Через 36 часов после этого делают пункцию фолликулов и извлекают зрелые яйцеклетки (ооциты). Процедура проводится под контролем УЗИ и занимает всего несколько минут. Женщина в это время находится под легким внутривенным наркозом и уже через пару часов сможет спокойно вернуться домой. Полученные ооциты в этот же день оплодотворяют спермой мужа или донора — это и есть метод ЭКО.

Но программа продолжается.

Все под контролем

Оплодотворенную яйцеклетку помещают в инкубатор со специальной средой. В ней эмбрионы будут развиваться пять-шесть дней. В это время очень важно обеспечить им оптимальные условия. «Достичь этого можно, например, с помощью так называемых time-lapse инкубаторов, оснащенных системой покадровой круглосуточной фотосъемки, — рассказывает Юлия Фетисова. — Это инкубаторы нового поколения, которые 24 часа в сутки отслеживают и фиксируют развитие эмбрионов, при этом сами эмбрионы не нужно доставать из идеальных условий культивирования и помещать под микроскоп. Каждая культуральная чашка содержит эмбрионы одной пары и изолирована от эмбрионов других пациентов. При манипуляциях с одной чашкой культивирование эмбрионов других пациентов в системе не нарушается. Но самое главное — подробный отчет о развитии и наличие в инкубаторе встроенного искусственного интеллекта помогают врачам выбрать лучший для переноса эмбрион».

Некоторым парам до того, как перенести эмбрионы в полость матки, рекомендуют сделать преимплантационное генетическое тестирование (ПГТ). «Это помогает уменьшить число неудачных попыток ЭКО, потерь наступивших беременностей, а в ряде случаев исключить вероятность рождения больного ребенка, — поясняет Ирина Фазель, врач-репродуктолог, акушер-гинеколог, специалист по невынашиванию клиники «МАМА». — Чтобы провести такое исследование, у эмбриона необходимо забрать несколько клеток для анализа, то есть выполнить биопсию. Ее целесообразно проводить на четвертые сутки развития эмбриона, когда он достигает стадии морулы. Биопсия морулы — уникальная разработка российских специалистов. Процедура позволяет получить максимально качественный материал для диагностики (а значит, и достоверность исследования значительно повышается). Метод совершенно безопасен для эмбриона: на стадии морулы он обладает очень высокими темпами роста и состоит из десятков клеток, поэтому потеря нескольких из них быстро восполняется. На следующий день после биопсии морула становится бластоцистой, и следов вмешательства не остается».

Перенос эмбрионов

Обычно именно этот этап программы многие супружеские пары определяют для себя как ЭКО. Но нет, оплодотворение уже состоялось, и все дальнейшие события будут развиваться не экстра-, а интракорпорально — в матке. Сам процесс переноса занимает несколько минут и проводится без анестезии.

Иногда перед переносом может потребоваться вспомогательный хетчинг (от англ. hatching — «вылупление»). Дело в том, что эмбрион в первые дни развития окружен плотной защитной оболочкой. Потом ему нужно выйти из нее и прикрепиться к эндометрию. Если оболочка слишком плотная, эмбрион не может освободиться, и его развитие на определенном этапе замирает. Чтобы избежать этого, эмбриолог рассекает оболочку.

Слева: эмбрион в катетере для переноса. Справа: сосуд Дьюара для хранения криоматериала (Фото: Мария Жи)

Обычно в полость матки переносят один, реже два эмбриона. Больше подсаживать не рекомендуется: многоплодная беременность создает дополнительные риски при вынашивании.

Оставшихся здоровых эмбрионов можно заморозить. Их возможно использовать в следующих протоколах ЭКО, если в этот раз подсадка не завершится беременностью. Тогда процедура начнется сразу с переноса (стимуляция овуляции, пункция фолликулов и оплодотворение уже не потребуются).

Если же первая попытка ЭКО привела к благополучной беременности и родам, то через несколько лет можно вернуться в клинику еще за одним малышом (а может, и не за одним). Дети, появившиеся на свет в криопротоколах, ничем не отличаются от малышей, зачатых естественным путем. Методика безопасной заморозки называется витрификация.

Программы заморозки

В 2018 году в США из-за халатности персонала сразу в двух крупных центрах репродуктологии произошел сбой в работе криохранилищ, в результате чего было уничтожено несколько тысяч ооцитов и эмбрионов. Для многих людей, которые воспользовались услугами данных криобанков, это было стрессом и болью. Аналогичные инциденты произошли в Испании, Австралии, Канаде и Великобритании. Вполне возможно, что были и другие мелкие «аварии», информация о которых просто не просочилась в прессу.

Заморозить можно не только эмбрионы, но также ооциты и сперматозоиды.

Иногда это делают по медицинским показаниям — например, кому-то из будущих родителей предстоит химиотерапия. Иногда — по социальным (хочу пожить для себя, сделать карьеру и т. п).

На волне пандемии процедура криоконсервации половых клеток стала особенно актуальна: перенесенная инфекция может снизить шансы на успех ЭКО.

«Мы забили тревогу еще полтора года назад, — рассказывает Виктория Таболова, врач-репродуктолог клиники „К+31“. — Уже тогда начали появляться первые данные о том, что вирус SARS-CoV-2, который вызывает COVID-19, снижает мужскую фертильность. Партнерам наших пациенток мы рекомендовали не ждать и криоконсервировать сперму. Такая тактика принесла свои плоды. Например, одной паре клетки жены оплодотворили спермой мужа, собранной через пару месяцев после болезни. Эмбрионы, к сожалению, не развились. Тогда мы взяли материал того же мужчины, но замороженный до того, как он заболел коронавирусом, — и все получилось, родился долгожданный малыш. Данных о влиянии вируса SARS-CoV-2 на женскую репродуктивную функцию пока нет, но он также может осложнять течение беременности».

В любом случае парам, которые планируют вступить в программу ЭКО, Виктория Кимовна советует пройти вакцинацию против COVID-19, и уже через два месяца можно будет планировать зачатие.

Донорские программы


Естественно, из всех донорских программ наиболее просто и доступно донорство спермы. Чисто технически.

Поэтому за годы существования ВРТ и донорства наметилась специфическая социальная проблема, связанная с этим. Если донор слишком «активен», а донорство анонимно, то есть риск, что его подросшие биологические дети случайно встретятся и захотят вступить в брак друг с другом. Поэтому в некоторых странах есть лимит на количество детей, рожденных от одного донора.

Донорство спермы и яйцеклеток может быть анонимным и неанонимным. Если сделать анкету открытой, то в 18 лет ребенок сможет узнать, кто его биологический родитель, и встретиться с ним. Но для большинства пар, которые пользуются подобной услугой, этот вариант крайне нежелателен — они хотят сохранить тайну рождения долгожданного ребенка. Некоторые предпочитают знать донора, чтобы при необходимости получить медицинскую информацию (если, например, у ребенка обнаружатся наследственные заболевания). Но такая перестраховка обычно не оправдана. Все доноры проходят тщательное комплексное обследование — это физически и психически здоровые мужчины и женщины до 35 лет.

Возможно также донорство эмбрионов, если проблемы есть у обоих партнеров. Генетически ребенок не будет вашим. Но если женщина сама его выносила и родила, то обычно психологически она именно так — как своего — его и воспринимает.

В соответствии с российскими Клиническими рекомендациями паре могут провести ЭКО и при отсутствии бесплодия:

  • если оба будущих родителя являются носителями какой-то мутации и у будущего ребенка высок риск унаследовать патологию (тогда проводится преимплантационная диагностика эмбрионов, выращенных в пробирке);
  • если в паре нет секса (любой из супругов по какой-то причине к нему не способен);
  • если один из супругов ВИЧ-инфицирован.

Суррогатное материнство

С чисто медицинской точки зрения это примерно то же, что и донорство эмбрионов: оплодотворенная яйцеклетка принадлежит одной женщине, вынашивает и рожает ребенка другая.

Этически и юридически это самый сложный сюжет во всей теме ВРТ. ООН отмечает, что грань между суррогатным материнством и торговлей детьми слишком тонка, чтобы этот вопрос можно было регулировать на уровне частных контрактов.

Россия — одна из немногих стран, где допускается и добровольное, и коммерческое суррогатное материнство. Однако ст. 51 Семейного кодекса гласит: «Лица, состоящие в браке между собой и давшие свое согласие в письменной форме на имплантацию эмбриона другой женщине в целях его вынашивания, могут быть записаны родителями ребенка только с согласия женщины, родившей ребенка (суррогатной матери)». То есть приоритетное право на родительство остается за женщиной, которая родила ребенка.

Источник: Forbes

Читайте также:

Лечение эндометриоза: как пандемия сложную ситуацию сделала еще сложнее

Отчет Королевского колледжа акушеров и гинекологов подчеркнул несоразмерное и разрушительное воздействие на здоровье женщин пандемии новой коронавирусной инфекции COVID-19.

19-05-2022

В Бразилии родился первый ребенок после двойного генетического тестирования эмбриона

Недавно вышло сообщение о рождении здорового мальчика весом 3.8 кг в феврале 2020 г в результате ЭКО в Бразилии.

19-04-2022

Жители Пекина смогут сделать ЭКО бесплатно

В Пекине в систему государственного медицинского страхования включены услуги по лечению бесплодия.

18-04-2022

Рождение здорового ребенка при дозревании ооцитов, полученных на стадии GV

По материалам статьи «Случай рождения здорового ребенка при дозревании ооцитов, полученных на стадии GV».

13-04-2022

Как искусственный интеллект может изменить мир фертильности

Для наступления беременности многие женщины тщательно отслеживают менструальный цикл, измеряют базальную температуру, делают сложные расчеты для определения момента овуляции

12-04-2022

Что есть во время овуляции?

Когда мы говорим про менструальный цикл, то, как правило, мы имеем в виду индивидуальный период состояния организма, который происходит ежемесячно.

10-04-2022

Регистрация на сайте

Придумайте пароль:*

Выполните вход

Мы сохраняем файлы cookie: это помогает сайту работать лучше. Если Вы продолжите использовать сайт, мы будем считать, что Вас это устраивает.

Заполните форму чтобы получить файл

Внимание!

Вы находитесь на веб-сайте, содержащем информацию исключительно для медицинских работников

Согласно действующему законодательству, материалы этого раздела могут быть доступны только для медицинских специалистов.

Зарегистрируйтесь на сайте или авторизуйтесь и получите доступ к широкому спектру профессиональной информации.